Dokumentation och Lex Sarah
Social dokumentation i personlig assistans: vad du ska skriva och inte
Snabba svar
- Vad är social dokumentation?
- Den dokumentation som förs om genomförandet av en insats enligt LSS eller SoL: genomförandeplanen och de löpande journalanteckningarna. Den skiljer sig från hälso- och sjukvårdens patientjournal.
- Vad ska stå i journalen?
- Beslut och åtgärder, faktiska omständigheter och händelser av betydelse (21 a § LSS). Hos utföraren särskilt avvikelser från genomförandeplanen och klagomål med vidtagna åtgärder (6 kap. 4 § SOSFS 2014:5).
- Vad ska inte stå i journalen?
- Värderingar, gissningar om orsaker, uppgifter om andra personer som inte behövs, och detaljer som inte har betydelse för stödet. Dokumentationen ska utformas med respekt för den enskildes integritet (21 b § LSS).
- Får assistansanvändaren läsa det jag skriver?
- Ja. Den enskilde bör hållas underrättad om de anteckningar som förs, och anser hen att en uppgift är oriktig ska det antecknas (21 b § LSS).
Social dokumentation är det som förs om hur en insats genomförs: genomförandeplanen och de löpande journalanteckningarna. Kravet står i 21 a § LSS och gäller även privata anordnare (23 c §). För dig som assistent betyder det att du ska anteckna det som avviker från planen och det som har betydelse för stödet, med respekt för den du skriver om. Här är vad som ska stå, vad som inte ska stå och hur du formulerar dig.
Vad lagen kräver
Genomförande av beslut om insatser ska dokumenteras. Dokumentationen ska visa beslut och åtgärder som vidtas samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse (21 a § LSS). Den ska utformas med respekt för den enskildes integritet, den enskilde bör hållas underrättad om anteckningarna, och anser hen att en uppgift är oriktig ska det antecknas (21 b §). Handlingarna ska förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem.
Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2014:5 preciserar vad utföraren ska anteckna: åtgärder vid genomförandet och uppföljningen, omständigheter eller händelser som gjort att insatsen helt eller delvis inte kunnat genomföras som planerat, och klagomål från den enskilde med vidtagna åtgärder (6 kap. 4 §).
Genomförandeplan och journal: två delar
Dokumentationen består av två delar som hänger ihop.
Genomförandeplanen beskriver hur insatsen ska genomföras: vad, när, hur, av vem. Den skrivs tillsammans med assistansanvändaren och följs upp regelbundet. Den har en egen guide.
Journalen är de löpande anteckningarna. Den utgår från planen: det som går som planerat behöver inte antecknas varje dag, men det som avviker ska antecknas. Journalen är också där händelser av betydelse, klagomål och kontakter med andra dokumenteras.
Vad som ska antecknas
Skriv i journalen när något av det här händer:
- Insatsen kunde inte genomföras som planerat: ett uteblivet pass, en aktivitet som ställdes in, en dusch som personen avböjde.
- En händelse av betydelse: ett fall, en akut sjukdom, ett besök på akuten, ett tillbud med lyft eller hjälpmedel.
- Ett klagomål från den enskilde eller anhöriga, och vad som gjordes.
- En kontakt med annan huvudman: hemsjukvården, habiliteringen, handläggaren.
- En förändring i behov som kan påverka planen eller beslutet.
- Att en rapport enligt Lex Sarah lämnats.
Anteckningen ska göras samma dag och vara daterad och signerad. Skriv vad som hände, när, vem som var med och vad som gjordes.
Vad som inte ska stå
Dokumentationen ska ha betydelse för stödet och skrivas med respekt. Därför hör det här inte hemma i journalen:
- Värderingar. Inte “N var besvärlig i dag” utan “N avböjde dusch och frukost, ville vila. Åt lunch kl. 13.”
- Gissningar om orsaker. Inte “N var arg för att brodern inte ringde” utan det du sett och hört.
- Uppgifter om andra. Anhörigas hälsa, grannars beteende eller syskonens skolgång hör inte hit, om det inte direkt påverkar insatsen.
- Detaljer som inte behövs. Vad personen tittade på för program eller vad ni pratade om är inte händelser av betydelse.
- Ditt eget tyckande om beslut eller planer. Det tas upp med arbetsledaren, inte i journalen.
Tänk att den du skriver om läser anteckningen i morgon. Det gör hen ofta.
Så formulerar du dig
Tre enkla regler räcker långt:
- Fakta i tidsordning. Vad hände först, sedan, sist. Klockslag när det har betydelse.
- Sett och hört var för sig. “Jag såg att N halkade i duschen.” “Enligt N gjorde det ont i höften efteråt.” “Ringde hemsjukvården kl. 10.15, sjuksköterska kommer kl. 14.”
- Vad som gjordes. Varje avvikelse följs av en åtgärd, eller av att åtgärd inte bedömdes behövas och varför.
Skriver du fel: rätta med en ny anteckning som hänvisar till den gamla. Stryk aldrig och radera aldrig.
Social dokumentation är inte patientjournal
Hälso- och sjukvårdens dokumentation, patientjournalen, förs av legitimerad personal enligt patientdatalagen. Assistenten för inte patientjournal. När en hälso- och sjukvårdsåtgärd utförs som egenvård, efter bedömning av behandlande hälso- och sjukvårdspersonal, är det inte hälso- och sjukvård i lagens mening, och det som behöver antecknas hör till den sociala dokumentationen: att åtgärden utfördes enligt egenvårdsbedömningen, och om något avvek. Guiden om egenvård förklarar gränsen.
Sekretess och förvaring
Personakten ska förvaras så att obehöriga inte får tillgång till den (21 a § LSS), oavsett om den är på papper eller i ett system. Den som arbetar i enskild verksamhet får inte obehörigen röja vad hen fått veta om enskildas personliga förhållanden (29 § LSS). Det betyder att du inte tar med journalen hem, inte fotograferar sidor och inte diskuterar innehållet med andra än de som behöver det för stödet. Hos kommunens nämnd gallras uppgifter fem år efter sista anteckningen (21 c §); för enskild verksamhet gäller 23 c §.
I kursen
Modul 7, Dokumentation, har en lektion om journalen där du får tre anteckningar att skriva om: en värderande, en med gissningar och en utan åtgärd. Quizet prövar om du kan skilja på vad som ska antecknas, vad som ska rapporteras enligt Lex Sarah och vad som inte hör hemma i dokumentationen alls.
Svåra ord
- Personakt
- Samlingen av handlingar om en person hos utföraren: beslut, genomförandeplan, journal och annan dokumentation. Förvaras så att obehöriga inte kommer åt den.
- Avvikelse
- Något som gjort att insatsen inte kunnat genomföras som planerat: ett uteblivet pass, en vägrad dusch, ett fall. Ska antecknas i journalen och kan behöva rapporteras enligt Lex Sarah.
- Gallring
- Att dokumentation förstörs efter en viss tid. Hos kommunens nämnd fem år efter sista anteckningen (21 c § LSS); enskild verksamhet följer 23 c § LSS.
- Patientjournal
- Hälso- och sjukvårdens dokumentation, som förs av legitimerad personal enligt patientdatalagen. Assistenten för inte patientjournal.
Det här är modul 7 av 10 i kursen: Dokumentation. Se vad modulen innehåller.
Vanliga frågor
Måste jag skriva något varje pass?
Nej. Det som går som planerat behöver inte antecknas varje dag. Det som avviker från planen, händelser av betydelse, klagomål och åtgärder ska antecknas, och samma dag som det hände.
Hur skriver jag om något jag inte själv sett?
Skriv vem som berättat det och när: "Enligt N:s bror ramlade N i hallen på lördag kväll." Blanda inte ihop det du sett med det du hört.
Vad händer om jag skriver fel?
Rätta genom en ny anteckning som hänvisar till den gamla. Stryk aldrig, radera aldrig. Anser den enskilde att en uppgift är fel ska det antecknas (21 b § LSS).
Är dokumentationen sekretessbelagd?
Ja. Handlingar om enskildas personliga förhållanden ska förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem (21 a § LSS), och den som arbetar i enskild verksamhet har tystnadsplikt (29 § LSS).
Introduktionsutbildning för personliga assistenter
Hela grunden, innan första passet
- Cirka 3 timmar i egen takt
- Slutprov, intyg med verifieringskod
- Adminpanel, status per assistent
- 6 månaders tillgång, källa på allt
499 kr per deltagare
ex moms för företag. 624 kr inkl. moms för dig som köper privat.
Köp kursenKort eller Klarna direkt i kassan. Faktura för företag: mejla oss antal platser.